La fin de la proximité ?

Réaction d’Urgences

 

Hopital fleche

« On vous a fait la totale, mais vous n’êtes pas les premiers ». C’est l’exclamation d’une infirmière au terme d’une ahurissante galère dans le nouveau dédale hospitalier (en l'occurrence haut-rhinois). Et l’idée que d’autres puissent vivre la même chose, en pire, oblige à se replonger dans les mauvais souvenirs. D’où ce témoignage. Car au-delà de la récente autosatisfaction des autorités sanitaires et de leurs "indicateurs chiffrés" qui donnent la très grande majorité des Alsaciens à moins de trente minutes d’Urgences (DNA du 16 janvier 2013, L'Alsace du 17 janvier), il y a la réalité.

 

Voici donc l’histoire d’un petit garçon de deux ans qui s’est mis à jouer avec une flûte. Il est midi ce mercredi d'automne quand il tombe, bouche ouverte, sur l’instrument, avant que la personne qui le gardait ait pu la lui prendre des mains. Si cela n'a pas l'air très grave, en tout cas pas vital (pas de perte de connaissance, des pleurs sur le coup puis des râles de gêne), il y a un peu de sang. Il faut un avis médical. Le docteur de famille ne consulte pas. Mobiliser un VSAB pour une plaie peut-être bénigne semble démesuré. Il y a (heureusement) scrupule à bloquer un véhicule pouvant servir à un cas réellement vital. Autant se diriger vers les urgences d’Altkirch, à 20 min, afin que l'enfant soit vu par un médecin.

 

Quatre hôpitaux

Finalement, à 18h30, après un hallucinant périple et une surchauffe de la carte vitale dans quatre hôpitaux, le garçon passe au bloc sous anesthésie générale : cinq points de suture dans la gorge. La luette transpercée ne tient qu’à deux lambeaux de chair avec début de nécrose. 50% de risque qu’elle l’emporte, imposant l’ablation de la luette avec ses ennuis (respiration, déglutition, parole). Que s'est-il passé ? Comment en est-on arrivé là ?

A Altkirch, le personnel à l’accueil, après une courte éclipse dans l’arrière-boutique, prévient : beaucoup de monde ici et surtout pas d’ORL. Il faut aller à Mulhouse, au gigantesque hôpital Emile Muller. Retour à la case "voiture". 25 min plus tard, admission aux Urgences mulhousiennes puis redirection assez rapide vers le bloc ORL pour la première auscultation. « – Il faut suturer sous anesthésie générale. Rassurez-vous, c’est l’affaire d’un quart d’heure, c’est comme pour les amygdales, on fait ça souvent. J’appelle le bloc ». Mais là, coup de théâtre, à la grande surprise de l'ORL. L’anesthésiste refuse la prise en charge parce que c’est une urgence sur un enfant de moins de trois ans. « Pas le droit ». Dixit. « Vous voyez où est l’hôpital Pasteur à Colmar, oui ? Allez-y.  » Encore 3/4h de route. Et pourquoi ? Question d’agrément, d’habilitation, de réglementation, du « niveau » de l’hôpital ou quelque chose comme ça... Parapluie juridique, sur fond de judiciarisation du monde, notamment hospitalier, sur le modèle anglo-saxon ? Quoi qu'il en soit, à ce moment-là, on s’effondre sur sa chaise. C’est le « devenir-flaque » de l’homme.

 

On est en droit de s’interroger. Un anesthésiste de Mulhouse (une grande ville qui possède tout de même quelques hôpitaux d’importance) est donc habilité à agir selon un protocole de 48h avant intervention. Mais pas pour une urgence. Pour l’urgence, c’est dorénavant Colmar. Il faut donc que les habitants de cette contrée reculée du Sundgau le sachent : s’ils ont un jour besoin d’une opération chirurgicale d’urgence pour un enfant, c’est à Colmar qu’il faut aller. Altkirch n'existe pas. Mulhouse n'est au mieux qu'une chimère, au pire un frein. Même les Urgences pédiatriques du Hasenrain. Est-ce cela l’hôpital de proximité ?

Dans un pays sous-développé, il arrive que le matériel manque, que l’expérience et les compétences soient parfois limitées, mais quand un médecin a ce qu’il faut et quand il sait faire, il le fait. Il ne dira jamais, sous peine d’être pris pour un fou dangereux : « je sais, je peux, j’ai ce qu’il faut, mais je n’ai pas le droit ». Encore moins : « je fais des opérations de ce genre tous les jours sur rendez-vous, mais là je n’ai pas le droit parce que c’est une urgence ». Il y a certes des degrés dans l’urgence, mais tout de même. Espérons que, dans un cas vital, le serment d’Hippocrate passerait par-dessus la réglementation. Sinon, ce serait bien pire que du sous-développement : la décadence du nanti. Le pauvre a l’excuse de la pauvreté. Pas nous. Pas la France, 5ème puissance mondiale, si endettée soit-elle. Que se passe-t-il donc ? Quelle est cette réglementation dangereuse ?

 

Revenons au fil de l’histoire. Les parents repartent, lettre médicale à la main, enfant sous le bras, vers un lieu précis, indiqué au téléphone depuis Colmar : policlinique ORL de l’hôpital Pasteur. L’enfant bave sur des habits toujours plus trempés. Il geint tout le trajet, les nerfs sont à vifs. Après une nouvelle admission, avec carte vitale et tout le toutim, on leur apprend… qu’ils ne sont toujours « pas au bon endroit » ! L’enfant doit en fait être pris en charge à l’hôpital du Parc (heureusement dans la même ville). Rebelote. Il faut, une énième fois, rhabiller la progéniture, affamée, assoiffée, épuisée, endolorie, la balader dans des bras eux-mêmes fatigués, poursuivant un chemin de croix pédestre qui atteint bientôt les deux kilomètres, entre parkings et services (estimation réaliste). « – Vous ne pouvez pas vous tromper, c’est fléché. » C’était sans compter… la déviation pour travaux. Après un ou deux demi-tours, puisque le fléchage ne suivait pas, c’est l’arrivée. Encore un accueil, une admission après file d’attente. Et finalement, c’est la prise en charge. La dernière, la vraie. « – Euh, personne n’a pensé à proposer d’antidouleur jusque-là ? – Ben, non ». Signature d’une autorisation d’anesthésier (on se demande bien pour quoi faire : à Mulhouse aussi, on aurait bien signé n’importe quoi…). L’opération s’éternise. Le 1/4 d'heure se transforme en heure. Enfin l’enfant sort. On respire un peu mieux.

 

Après une laborieuse nuit, aux côtés du bambin sous perfusion, d’un des parents sur un lit de torture en forme de toiture… pas même un lit militaire, car on sait trop bien à l’armée que le repos et le sommeil sont les nerfs de la guerre (c'est sans doute un détail burlesque dans une histoire dramatique, mais à 30€ non remboursés par la Sécu, on se sent tout de même un peu plumé par l'oreiller), un petit-déjeuner ubuesque (le père à un bout du service, l'enfant de deux ans à l'autre, et des biscottes pour l'opéré de la bouche), et un transfert en ambulance à l'hôpital Pasteur (suite à une erreur d'un petit siècle, l'ambulancière s'attendait à trouver un papy de 102 ans et n'avait donc pas de siège rehausseur, "oaf... pas grave, si vous saviez, hier..."), il faut attendre la consultation du lendemain, pour apprendre qu’il a en fait été nécessaire de tirer une corde à linge au fond de la gorge de l’enfant : « – C’était plus grave que prévu, il y avait un début de nécrose, mais les tissus ont en partie repris de la couleur lorsqu’on les a recousus. C’était tout juste. Nous devons vous prévenir, il y a un risque sur deux pour que la nécrose prenne le dessus ». Un sur deux ? Autant dire très incertain. RDV est pris la semaine suivante, où l’on apprendra, après huit jours de régime « mou » pour l’enfant, et beaucoup d’angoisse pour des parents un peu sonnés, que la vie a finalement repris le dessus (avec certes une luette en dentelle).

 

Alors sans doute, il y a bien pire. Certes, l’histoire finit plutôt bien. Mais les risques de handicap ont été importants. Et l’on ne peut s’empêcher de penser : si les parents n’avaient pas perdu leur temps à vouloir absolument visiter les couloirs de tous les hôpitaux du Haut-Rhin, si l’opération s’était faite plus près, plus tôt, y aurait-il eu tant d’incertitudes ? Mais qu’aurait-il donc fallu savoir ? Qu’aurait-il fallu faire ? Et que va-t-on faire ?

 

Quelques éléments de réflexion, à froid. Les choix de la réforme hospitalière de 2009 (loi Bachelot) sont clairs : faire des économies en concentrant certains services, donc certains moyens, en certains lieux [edit 2018 : c'est ce qui est arrivé depuis à d'autres secteurs, les prochains étant manifestement la justice et l'éducation]. On nomme cela l’efficacité. Mais ce qui paraît a posteriori effrayant dans cette histoire, c’est cette impression de désorganisation structurelle dont souffre le réseau hospitalier. C’est l’absence de connaissance par les personnels administratifs et soignants de la carte et des règles du nouveau dédale. Que l’on veuille spécialiser les hôpitaux, cela pourrait à la limite se défendre, tout au moins se comprendre. Il faut alors des aiguilleurs, il faut que l’on sache où aller, sans errer comme des âmes damnées.

Après coup, il semble facile de s’exclamer : « vous auriez dû aller tout de suite à tel ou tel endroit, j’ai déjà testé. » Mais faut-il avoir expérimenté tous les types d’accidents (soi-même ou ses proches) pour savoir bien s’orienter dans le service public hospitalier ? Quand on ne sait (heureusement) pas, est-ce une erreur de faire confiance à des professionnels ? Possible qu'il y ait eu grande naïveté à s'imaginer que pour une consultation d'urgence, il fallait se rendre... aux Urgences les plus proches, comme le laisse entendre la formule magique "yavaikasufizai faire le 15". Mais quel aveu inacceptable !

Qu’aurait-il fallu à l’entrée des premières Urgences (si l’on fait l’effort d’omettre les errances ultérieures dans l’aiguillage) ? Peut-être tout simplement un médecin généraliste qui, lampe sur le front, bâtonnet à la main, ferait le diagnostic nécessaire à la bonne orientation. Pas vraiment besoin d’un ORL pour cela. Ou bien : « ce n’est pas grave, vous pouvez rentrer chez vous ». Ou bien : « il faut faire quelque chose, nous pouvons le faire ici ». Ou bien : « il faut opérer rapidement, et c’est à Colmar ». Avec pourquoi pas, imaginons, une prise en charge du jeune patient dès lors que le chemin se trouve rallongé. En tout cas, la récente autoglorification par conférence de presse de l'ARS (Agence Régionale de Santé) qui prétend que la quasi totalité des Alsaciens est à moins de 30 minutes des Urgences est plutôt malvenue.

 

Question provocante : les Urgences d’un petit hôpital de proximité servent-elles toujours à quelque chose ? Si les hôpitaux de proximité deviennent, comme au jeu de l’oie, des cases où l’on passe son tour, où l’on est freiné dans son parcours, où il n’y a pas de médecin urgentiste pour guider les blessés vers le bon service dans le bon hôpital, alors il vaudrait presque mieux en finir avec cet entre-deux néfaste. On se demande même parfois si ce n’est pas justement ce qui serait insidieusement souhaité par certains : que les gens demandent eux-mêmes ce qu’ils ont vigoureusement refusé jusque-là, c’est-à-dire d’en finir avec ces petits hôpitaux au profit de quelques grands centres départementaux. Mais, politiquement parlant, cette désertification des campagnes par les services publics, l'un après l'autre, ne pourra que se payer cher sur le long terme.

Les hôpitaux de proximité (comme celui d'Altkirch) seraient-ils en train de devenir des petites antennes médicales de campagne pour les « ploucs » ? Des bases avancées en pays sauvage ? Ou bien de simples « pôles gérontologiques » ? A moins que l’on ne se décide enfin d’y (re)mettre les moyens. Si nos impôts pouvaient servir à cela, nous ne pourrions qu’être fiers d’être des contribuables, plus ou moins modestes. C’est une affaire de choix politiques, hélas trop souvent délégués aux mains de gestionnaires dont la culture est avant tout managériale.

« Science sans conscience n’est que ruine de l’âme », disait le géant Gargantua à son fils Pantagruel, en 1532, dans le livre éponyme de Rabelais. Cela signifie que l’on peut être à la fois un savant surdiplômé et un barbare dans sa tête et dans son comportement, souvent par manque de sagesse, de philosophie et de psychologie élémentaires (on néglige évidemment beaucoup trop l’apport des vieilles Humanités dans la formation scientifique). De la même façon, on peut être dans une société bardée de connaissances, de moyens de communications, de « nouvelles » technologies, et s’enfoncer dans un monde de brutes. Une société où l’on ne fait plus confiance à l’humain, mais où l’on se cache derrière des protocoles ultra rigides, des tableaux de statistiques, des décisions à l’aveugle de gestionnaires et de managers. Un monde froidement rationalisé et déshumanisé. Une rationalité qui déraisonne. Une machine sans cœur. Est-ce le chemin que nous sommes en train de prendre ?

M.L.